Краткое содержание
- За последние два десятилетия уровень самоубийств в Норвегии удвоился, такие же значительные изменения наблюдались и в других странах, например в Южной Корее и Эстонии.
- Эта статья подчеркивает важность решения проблем психического здоровья в системе здравоохранения. Приняв пациентов в психиатрические отделения, где происходит небольшая часть самоубийств, можно повысить их безопасность.
- Почти 60 % суицидов в Норвегии были совершены людьми, которые не имели контакта с психиатрической помощью в течение года, предшествовавшего их смерти.
ГеограФишка объясняет, по какой причине в Норвегии не сокращается число суицидальных случаев.
Когда в 1993 году Норвегия ввела национальную программу профилактики самоубийств, она стала второй страной в мире после Финляндии, сделавшей это. Первый план действий по борьбе с самоубийствами появился два года спустя. В 2008 году было опубликовано руководство по профилактике самоубийств в психиатрической помощи, а затем обновленный план действий по борьбе с самоубийствами и членовредительством. Недавно стортинг принял решение о подготовке нового плана действий.
Несмотря на эти усилия, количество самоубийств в Норвегии в период с 1995 по 2015 год почти не изменилось. В тот же период в Дании наблюдалось значительное снижение, в то время как тенденции в Норвегии и Швеции были в целом схожи. Другими словами, в течение 20 лет в стране действуют программы, направленные на снижение уровня самоубийств, но, судя по всему, безрезультатно.
Отсутствие оценки
Эйвинд Экеберг нес основную ответственность за подготовку национальной программы в 1993 году. Когда план действий был представлен в 1995 году, некоторые из предложенных мер были сокращены или урезаны. Например, было рекомендовано создать в университетских городах региональные информационные центры по профилактике самоубийств, в каждом из которых должны были работать от шести до девяти сотрудников, но только на полторы ставки.
Для того чтобы планы действий были полезными, необходим структурированный мониторинг и оценка с привлечением международных экспертов. Когда в 2014 году был запущен последний план действий, он не учитывал предыдущие планы с оценками мер, которые должны были быть расширены или сокращены.
Критика
Мероприятия по профилактике самоубийств подвергаются критике за одностороннюю биомедицинскую эпистемологию, которая фокусируется в основном на депрессии). Критики утверждают, что существуют слабые доказательства в поддержку заявления о том, что по крайней мере 90% жертв самоубийств имели скрытое психическое расстройство). Эта точка зрения спорна.
Мы сталкивались с тысячами пациентов, совершивших попытку самоубийства, и все они имели проблемы, которые соответствовали критериям психиатрического диагноза и, следовательно, подлежали наблюдению в первичном или вторичном звене здравоохранения. Распространенными поведенческими расстройствами, связанными с самоубийством, являются аффективные расстройства, расстройства личности и поведенческие расстройства, вызванные психоактивными веществами. Многие также страдают от состояний, которые носят более ситуационный характер, таких как острая стрессовая реакция, которая длится несколько дней, или расстройство адаптации, которое обычно проходит в течение шести месяцев.
В период с 1995 по 2005 год в скандинавских странах в несколько раз увеличилось назначение антидепрессантов. Однако это не привело к снижению числа самоубийств.
Легко согласиться с тем, что контекст, в котором живет пациент, имеет решающее значение и может вызывать острые стрессовые реакции, дезадаптацию и другие реактивные состояния. При обучении студентов старших курсов и при подготовке специалистов особое внимание уделяется биопсихосоциальному пониманию состояния пациента. Большинство людей, использующих диагнозы, не придерживаются одномерного подхода, по крайней мере, в отношении лечения. Те, кто сопровождает пациентов после попытки самоубийства, уделяют внимание когнитивным, психодинамическим, семейным, реляционным и социальным вопросам и, в меньшей степени, биомедицинским или связанным с лекарствами вопросам, хотя они тоже часто могут составлять неотъемлемую часть последующего наблюдения.
Социальные изменения
В Норвегии за двадцать лет с 1988 года число самоубийств удвоилось. Значительные изменения произошли и в других странах. Например, в Южной Корее число самоубийств увеличилось с 11 до 30 на 100000 жителей в год в период с 1993 по 2009 год, а в Эстонии оно снизилось с 30 до 18 в период с 2000 по 2015 год .
У нас нет достаточных знаний о причинах таких значительных изменений. Поскольку нет соответствующих изменений в распространенности психических расстройств или в терапевтических подходах, вероятно, решающую роль играют меняющиеся социальные условия.
В программах лечения особое внимание уделяется диагностике и лечению депрессии, и с 1995 по 2005 год количество рецептов на антидепрессанты в скандинавских странах увеличилось в несколько раз. Однако это не привело к снижению уровня самоубийств. В Норвегии и Швеции наибольшее снижение числа самоубийств произошло в период с 1990 по 1995 год, то есть до начала реализации Плана действий.
Суицидальному поведению во время психиатрического лечения уделяется все больше внимания. Исследование 2009-2011 годов показало, что почти 60% всех самоубийств в Норвегии были совершены людьми, которые не имели контакта с психиатрической помощью в предыдущем году. У тех, кто имел контакт, этот контакт, скорее всего, был нерегулярным в течение многих месяцев до самоубийства. Это согласуется с результатами метаанализа, который показал, что 3,7% самоубийств были совершены стационарными пациентами, помещенными в психиатрическое отделение, 18% — пациентами, имевшими контакт со стационаром за год до самоубийства, и 26% — пациентами, имевшими контакт со стационаром или лечившимися амбулаторно.
Не превратилась ли профилактика самоубийств в психиатрической помощи в вопрос внедрения процедур, а не содействия наилучшему уходу за пациентами. В частности, использование оценки суицидального риска является спорным.
Мы считаем, что они могут быть полезны для прогнозирования суицида в краткосрочной перспективе. Если бы это было не так, то не было бы смысла в законе, который принимает серьезный суицидальный риск в качестве дополнительного критерия для недобровольной госпитализации. Методологическая проблема в данном контексте заключается в том, что представляется неправильным предполагать, что пациент покончит с собой, если какая-то мера помешает ему это сделать.
Кроме того, предсказание того, кто совершит самоубийство, вряд ли необходимо для профилактики самоубийств. Мы наблюдали снижение смертности на дорогах, не пытаясь предсказать, кто погибнет в дорожных авариях.
Что же делать Норвегии?
Не существует надлежащего соотношения между клиническими исследованиями суицидального поведения, с одной стороны, и масштабами проблемы, с другой. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на факторах риска и эпидемиологии и в меньшей степени на эффектах лечения. В частности, нам необходимо больше знаний о том, какие виды вмешательств являются эффективными.
Также не хватает исследований о характеристиках людей, подверженных риску самоубийства, которые направляются в службы психического здоровья, о том, что происходит во время лечения, и как пациенты отслеживаются после лечения. Мало информации о том, помогли ли пациентам решить их проблемы и какое сочувствие и заботу они получили.
Если предположить, что в Норвегии происходит 600 самоубийств в год и что 5% из них происходят во время пребывания в психиатрическом отделении, это означает, что примерно 30 самоубийств совершаются пациентами во время их пребывания в психиатрическом отделении. В 2017 году более 150000 пациентов проходили лечение в психиатрических больницах и более 25000 были помещены в палаты. Это соответствует уровню самоубийств 120 на 100000 стационарных пациентов в год, что примерно в десять раз выше, чем уровень самоубийств в общей популяции.
Острый суицидальный риск является распространенной причиной госпитализации, и если предположить, что на него приходится примерно половина всех случаев госпитализации, это означает, что примерно 0,2% всех людей, госпитализированных в связи с острым суицидальным риском, покончили с собой во время госпитализации. Конечно, прискорбно, что 30 пациентов умерли в больнице, но не следует забывать, что за тот же период примерно 13000 пациентов получили помощь для преодоления суицидального кризиса. Этот пример показывает, что улучшение профилактики самоубийств в больницах в любом случае окажет лишь незначительное влияние на количество самоубийств.
Более эффективное наблюдение после попыток самоубийства и выявление тех, кто приближается к суицидальному кризису, вероятно, окажет большее влияние. Это даст больше возможностей помочь пациенту преодолеть проблемы, вызвавшие кризис.
Многие критикуют требование оценки суицидального риска, изложенное в руководстве. Они считают, что с людьми, поступившими в психиатрическое отделение в результате суицидального поведения, должны работать сочувствующие медицинские работники, способные установить хороший раппорт и стремящиеся понять, признать мысли и чувства пациента и вовлечь его в процесс лечения. Другие критикуют систематическое использование оценки суицидального риска и утверждают, что такой подход может привести к переходу от изучения опыта пациента к клиническому процессу, в котором пациент является поставщиком информации для специалиста, оценивающего риски и вмешательства). Они также считают, что такое исследование может усилить чувство потери контроля, поскольку специалист таким образом берет на себя ответственность за жизнь пациента.
Как оценивать риск возможности суицида?
На наш взгляд, в этом нет никакого противоречия. Вполне возможно оценить риск самоубийства и принять меры предосторожности, оставаясь внимательным и эмпатичным, проявляя интерес к жизни и истории пациента. Однако во многих ситуациях процедуры могут быть слишком обширными, как в случаях, когда быстро выясняется, что пациент не подвержен острому риску самоубийства, так и в случаях, когда неоднократные оценки проводились без каких-либо изменений в клиническом состоянии или жизненной ситуации пациента.
Если сравнивать это с кардиологией, то здесь нет противоречия между выслушиванием переживаний и симптомов пациента, с одной стороны, и оценкой того, произошел ли острый инфаркт миокарда, с другой. Также нет необходимости проводить коронарную ангиографию каждый раз, когда пациент приходит на обследование, если только не возникает новая клиническая ситуация.
Большинство самоубийств происходит среди людей, не имеющих контакта с медицинскими службами. Поэтому выявление самоубийц, не получивших лечения, должно стать важной целью для дальнейших действий.
Вторая основная цель связана с действиями в области здравоохранения. По крайней мере, в этой области, это может быть достигнуто путем приема пациентов в психиатрические отделения, где происходит лишь небольшая часть самоубийств. Службы первичной помощи, вероятно, могли бы улучшить свою способность выявлять людей, подверженных риску, чтобы направлять их в другие службы.
В специализированных медицинских службах также есть возможности для совершенствования. Целью лечения должно быть не только разрешение острого суицидального кризиса, но и улучшение психического здоровья пациента.